アンケート詳細｜コープやまぐち

宅配お申込みのためのアンケート

こちらはコープやまぐちへすでにご加入されている方（わからない方も含む）がコープの宅配にお申込みいただくためのフォームです。下記の設問をご入力の上、送信ボタンを押してください。いただいた情報を元に、担当者からご連絡させていただき、宅配利用のための手続きに移らせていただきます。なお、いただいた個人情報は宅配案内以外には使用いたしません。

回答期間:

2024年01月11日 ~ 2030年12月31日

Q1. 組合員番号（わからない場合は空欄で構いません。）

Q2. お名前 *

Q3. 郵便番号 *

Q4. ご住所 *

Q5. お電話番号 *

Q6. ご連絡のつきやすい時間帯 *

9時～12時

12時～15時

15時～18時

18時以降

Q7. 状況によって、各種サポートを受けられる可能性があります。該当がある場合にはチェックをお願いいたします。

ここサポ（妊娠中～お子様が7歳未満の方）

70サポート（70歳以上の方）

ふれあい便（介護認定された方や障がい者手帳をお持ちの方、またはそのご家族）

Q8. 備考（自由記述欄）